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智慧醫(yī)療 -
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智慧醫(yī)療
為提高全院病歷書寫質(zhì)量，5月20日下午，創(chuàng)建辦和醫(yī)教科對(duì)我院醫(yī)生及相關(guān)人員進(jìn)行了病歷書寫基本規(guī)范專項(xiàng)培訓(xùn)，本次培訓(xùn)由醫(yī)教科操海寶科長(zhǎng)主持，他針對(duì)第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查存在的問題，以及我院病歷質(zhì)控檢查的常見問題，向全體醫(yī)生提出要求：“住院病案首頁”是住院病歷的重要組成部分，每位醫(yī)生應(yīng)熟知各項(xiàng)信息的定義，并準(zhǔn)確及時(shí)填寫；對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”做出明確規(guī)定，打印病歷不得隨意拷貝，每頁打印病歷須有手寫簽名，不得模仿；各種討論本、知情同意書須按要求書寫。操科長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)一定要恪守職業(yè)道德，增強(qiáng)責(zé)任心，注重醫(yī)患交流溝通，尊重事實(shí)，確保醫(yī)療文書書寫的法律有效性。
醫(yī)教科病案室王莘對(duì)新修訂的住院病案首頁項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行了填寫說明。統(tǒng)一規(guī)范住院病案首頁信息填寫是實(shí)行醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、可對(duì)比、可分析、可使用的重要基礎(chǔ)，對(duì)提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，加快建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，滿足臨床路徑管理、收付費(fèi)方式改革、績(jī)效管理、評(píng)審評(píng)價(jià)等工作具有重要意義。
培訓(xùn)中，王莘就主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求、其它診斷的填寫、病案首頁填寫中容易被大家忽略出錯(cuò)的難點(diǎn)及臨床工作中的實(shí)例等內(nèi)容進(jìn)行了分析說明，以期加深印象，使臨床醫(yī)生更加規(guī)范的填寫病歷首頁，正確選擇主要診斷，減少錯(cuò)誤，降低信息損失，提高標(biāo)準(zhǔn)化程度的可靠性。
創(chuàng)建辦副主任張強(qiáng)以病歷質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題為切入點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn)的實(shí)例和日常書寫中常見的問題，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量的優(yōu)劣與醫(yī)療安全的密切關(guān)系。他指出在診療過程、病歷書寫和醫(yī)患溝通中存在的問題，將會(huì)在診療活動(dòng)中造成潛在的風(fēng)險(xiǎn)隱患，希望我院臨床醫(yī)生引起重視，并在今后的工作中抓不足，找原因，相互學(xué)習(xí)，及時(shí)整改，共同提高，進(jìn)一步推進(jìn)提高我院的醫(yī)療質(zhì)量。
今后醫(yī)務(wù)管理和質(zhì)控部門將加大考核力度，增加檢查頻次，嚴(yán)格考核標(biāo)準(zhǔn)，努力夯實(shí)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫基礎(chǔ)，切實(shí)提高我院臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫基本技能。
